La stretta sui costi della sanità non incide sui bilanci ma sulle persone. Il taglio delle risorse–prestazioni, i farmaci, l’assistenza, la cura eccetera – può provocare drammi, gravi conseguenze per la salute dei cittadini. Il richiamo all’appropriatezza delle prestazioni non è un asettico appello al risparmio, ma genera regole che impediscono di prestare cure idonee a pazienti che non possono permettersi di acquistare i farmaci costosi. E’ un dramma che si consuma nelle strutture ospedaliere pubbliche e vede i medici sul fronte, in prima linea. Devono affrontare il problema del paziente, in precarie condizioni di salute, e i bisogni dell’amministrazione ospedaliera, vincolata a criteri rigidi di spesa.
Il professor Salvatore Corrao, Direttore della UOC di Medicina Interna 2 con Reumatologia (Arnas Civico di Palermo), e del Centro di Ricerca per l’Efficacia e l’Appropriatezza in Medicina (Cream) dell’Università di Palermo, vive ogni giorno e direttamente questo dramma.
Quante volte le è sembrato giusto derogare dai criteri e privilegiare i bisogni del paziente?
“In un’epoca in cui le risorse disponibili per il welfare si sono contratte sensibilmente, lo spazio riservato ai bisogni di salute dei cittadini sembra delimitarsi sempre più. Il sistema DRG, che parte dalla compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e attribuisce un quantum economico all’episodio di ricovero sia in regime di ricovero ordinario che del cosiddetto Day-Hospital, ha contribuito alla degenerazione del sistema spesso poco controllato dai singoli sistemi sanitari”.
Non si è prestata necessaria attenzione alle conseguenze di criteri rigidi di risparmio dei costi.
“Si dovrebbero realizzare condizioni che permettano di fare l’interesse vero dei pazienti/cittadini evitando sperequazioni all’interno dei sistemi e tra i diversi sistemi che insistono in questo paese”.
Il sistema sanitario non garantisce i cittadini allo stesso modo.
“Questo è ciò che emerge in modo incontrovertibile, non è certo una mia opinione personale”
Nel suo lavoro quotidiano quali criticità lei si trova ad affrontare?
“Le malattie di interesse reumatologico consistono in una variegata serie di condizioni morbose che spesso molti riconoscono nel coinvolgimento delle articolazioni che gonfiano, diventano rosse e sono molto dolenti (con limitazioni funzionali gravi e menomanti nella persona che ne viene colpita) ma che in realtà corrispondono a vere e proprie malattie sistemiche in grado di danneggiare organi e apparati interni con compromissione notevole della durata della vita e soprattutto della qualità della vita stessa.
I farmaci biologici hanno permesso in questi ultimi anni di rivoluzionare il trattamento delle persone affette da queste condizioni modificando drasticamente la prognosi rispetto alla perdita di funzione di un organo (per esempio l’insufficienza del rene evitando la dialisi), con un drammatico miglioramento della qualità della vita, nonostante la necessità di controlli specialistici costanti così come di terapie periodiche”.
Che cosa è cambiato? Non potete intervenire in modo efficace? Dovete abbandonare il paziente al suo destino?
“Molti farmaci biologici, la cui prescrizione è dei centri di riferimento come il nostro, possono essere prescritti e somministrati a domicilio, altri sono somministrati in regime ambulatoriale (e ricadono nel cosiddetto file F che viene giustamente rimborsato in toto dalla regione), altri – non presenti in file F e quindi non rimborsabili – necessitano di un regime di ricovero…
Non potete somministrare le cure idonee perché non potete prescrivere i farmaci e siete costretti a ricorrere al ricovero?
“Il paziente va assistito e curato al meglio. Sempre. Se il paziente non può essere rimborsato e non ha i soldi per acquistare il farmaco non rimane che il ricovero. La mancata rimborsabilità che impedirebbe del tutto la somministrazione di farmaci ad alto costo, o una preparazione e una durata di somministrazione, obbliga il medico a programmare un ricovero ordinario o in Day-Hospital.
Avete istituito un protocollo interno, criteri di comportamento nuovi? Come state affrontando i problemi?
“La UOC di Medicina Interna 2 con Reumatologia ha realizzato in questi ultimi tre anni un modello organizzativo in grado di sfruttare appieno l’expertise reumatologica già presente dentro l’Unità Operativa (Dott. Giovanni Pistone, Responsabile della Struttura semplice di Reumatologia), potenziandola con una visione internistica di alta specializzazione e un approccio sistematico al rischio cardiovascolare, alle malattie metaboliche e polmonari che spesso rappresentano comorbidità importanti, cioè più patologie diverse in uno stesso individuo, associate o conseguenti alla patologia reumatologica di base”.
Potete contare su una autonomia gestionale?
“L’autonomia gestionale della UOC è caratterizzata dalla capacità di gestire direttamente tutti gli esami strumentali di primo livello (evitando quindi consulenze caridologiche e pneumologiche inutili e perditempo per il malato) aumentando l’appropriatezza gestionale e clinica ed offrendo le più elevate professionalità interne in ambito cardiovascolare, diabetologico ed endocrinologico. Con un servizio di questo genere la fiducia dei cittadini è andata sempre più aumentando ma anche gli specialisti dei vari territori, in particolare della provincia di Palermo, Trapani, Caltanissetta e Agrigento sempre più vedono nel centro un punto di riferimento per i propri pazienti, in particolare quelli più complessi che necessitano di terapie ad elevata complessità assistenziale come quelle trattate con farmaci biologici”.
I ricoveri sono aumentati a causa delle criticità che lei descriveva?
“Essendo la struttura reumatologica parte integrante della UOC di Medicina Interna ha realizzato un modello di utilizzo dei posti letto dinamico che viene sfruttato solo quando è indispensabile o utile il ricovero. Tutto ciò nonostante le problematiche relative a risorse umane (di personale) limitate che meriterebbero un rafforzamento per aumentare la qualità dei servizi spesso ostacolata proprio dal superafflusso o dalla impossibilità di selezionare personale altamente motivato e pronto a carichi di lavoro elevati.
Avete affrontato il problema del contenimento delle risorse impegnate?
“Il DRG che prevede la somministrazione di farmaci infusionali è un inappropriato. Magari è cotrretto per la maggior parte dei farmaci ma nel caso dei biologici che necessitano di una somministrazione in uno dei regimi di ricovero previsti (Day-Hospital o ordinario).”
Può spiegarmi meglio per quale ragione il suo giudizio è così negativo?
“Rappresenta un “danno” notevole per chi ha responsabilità gestionali (ricovero etichettato come inapproriato con danno economico), ma , contemporaneamente, non somministrare rappresenta un danno per il paziente che comunque per le complicanze di malattia andrebbe a finire al pronto soccorso e quindi verrebbe ricoverato per altre cause con spreco di risorse”.
In definitiva si rischia di spendere di più allo scopo di… spendere di meno.
“Sicuramente si possono evitare i costi se si potessero trattare i pazienti con i biologici. Rilevo l’incapacità del sistema di produrre correzioni rapide. Così si mette in difficoltà il professionista e si promuovono comportamenti aberranti e opportunistici che vedono negati ai pazienti le giuste terapie per un mero fatto economicistico. Il nostro centro accoglie questi pazienti a rischio di valutazioni negative da parte dell’assessorati”.
Qual è il fatto aberrante, in concreto?
“Non dare giuste risposte ai pazienti reumatologici porta ad un mancato soddisfacimento del bisogno di salute che, in questo caso, genera inevitabilmente un aumento della spesa sanitaria nel tempo per la comparsa di complicanze di malattia evitabili o per la migrazione verso centri specialistici fuori dalla regione”.
La quotidianità che cosa le ha insegnato?
“La nostra Medicina Interna accoglie la maggior parte dei pazienti provenienti dal pronto soccorso e quanto detto per i pazienti reumatici vale spesso per pazienti che necessitano di ricovero ma con una diagnosi finale che troppo spesso porta a DRG inappropriati (che in effetti non sono inappropriati) e che mortificano sia il lavoro del professionista che il bisogno di salute dei pazienti che forse in futuro potranno vedersi negato l’accesso alle cure”.
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